SUMÁRIO

1 - Introdução

Prontuário do paciente - conceito, 2

Resumo, 8

Referências bibliográficas, 8

Parte 1 - Prontuário do Paciente  - Suporte Informacional e Suporte Tecnológico, 11

2  Aspectos Informacionais, 13

Prontuário do paciente e contexto de produção, 14

Prontuário do paciente e conteúdo informacional, 19

Prontuário do paciente e contexto de recepção, 27

Considerações finais, 29

Resumo, 30

Referências bibliográficas, 30

3 Informatização, 31

Motivações para a informatização, 33

Resistência à informatização do prontuário do paciente, 35

Segurança e privacidade, 38

Prontuário eletrônico do paciente e percepção de seus benefícios pelos profissionais da saúde, 43

Prontuário eletrônico do paciente e conteúdo digital, 44

Aspectos para a implantação de sucesso do prontuário eletrônico do paciente, 47

Considerações finais, 51

Resumo, 52

Referência bibliográficas, 52

4 Integração e Interoperabilidade, 55

Sistemas de informação em saúde não integrados, 57

Aspectos básicos de integração, 58

Interoperabilidade, 59

Níveis de interoperabilidade, 61

Considerações finais, 63

Resumo, 64

Referências bibliográficas, 65

5 Normalização, 67

Organização, 68

Organização Mundial da Saúde, 70

Comitê Europeu de Normalização, 71

American  Naticional Standards Institute, 71

Health Level Seven International, 72

Fundação open EHR, 73

International Health Terminology Standards Development Organization, 75

Instituto Regenstrief, 78

National Library of Medicine, 78

Associação Brasileira de Normas Técnicas, 80

Experiências de normalização, 80

Considerações finais, 84

Resumo, 85

Referências bibliográficas, 85

Parte 2 - Prontuário do Paciente e Direito à Informação em Saúde, 93

6  Direito, 95

Direitos humanos do paciente, Declarações e tratados internacionais, 97

Direito humano à privacidade no contexto do direito internacional, 98

Direito humano à confidencialidade no contexto do direito internacional, 99

Regulamentação das informações em saúde em algumas legislações nacionais, 102

Considerações finais, 107

Resumo, 108

Referências bibliográficas, 108

7  Ética, 111

O que significa ser ético, 112

Autonomia, legitimidade de decisão e saúde, 113

Código de ética de enfermagem e comunicação ao paciente, 116

Considerações finais, 121

Resumo, 121

Referências bibliográficas, 121

Leitura recomendada, 122

Parte 3 - Prontuário do Paciente e Integralidade da Assistência, 123

8  Gestão em Rede, 125

Mudanças de paradigma na gestão de serviços de saúde, 126

Redes de atenção à saúde, 126

Mudanças na gestão da saúde, 127

Organização das informações do prontuário para utilização na gestão da rede, 129

Organização de processos na gestão da rede de atenção para obtenção das informações do prontuário, 130

Investimento em estrutura para garantia da informação de qualidade, 132

Considerações finais, 133

Resumo, 133

Referências bibliográficas, 133

Leitura recomendada, 134

9  Gestão da Atenção Básica, 135

Atenção básica em saúde, 136

Atenção básica e saúde da família, 137

Saúde da família e princípio da coordenação da atenção à saúde, 138

Coordenação da atenção à saúde e prontuário, 139

Prontuário e gestão na atenção básica e saúde da família, 141

Considerações finais, 144

Resumo, 145

Referências bibliográficas, 145

10 Gestão Hospitalar, 147

Prontuário do paciente no contexto hospitalar, 148

Características do contexto hospitalar, 150

A informatização do prontuário do paciente no contexto hospitalar, 151

Exames complementares, 153

Prescrição eletrônica, 154

Monitoramento eletrônico dos sinais vitais, 155

Ficha cirúrgica: desafios e oportunidades, 158

Receituário médico e relatório eletrônico, 158

Considerações finais, 158

Resumo, 159

Referências bibliográficas, 159

11 Gestão da Assistência, 161

Gestão de saúde, 162

Informação clínica e gestão da saúde, 164

Informação clínica e gestão da saúde: uma experiência do CPDH, 166

Resumo, 168

Referências bibliográficas, 168

Leitura recomendada, 168

Parte 4 - Prontuário do Paciente e Equipe Multiprofissional, 169

12 Enfermagem, 171

Evolução dos registros em enfermagem, 172

Processo de enfermagem e prontuário do paciente, 174

Padronização da informação de enfermagem, 175

Considerações finais, 177

Resumo, 178

Referências bibliográficas, 178

13 Nutrição, 181

Cenário hospitalar, 182

Cenário da atenção básica, 189

Prontuário e sua contribuição para a avaliação, 190

Considerações finais, 192

Resumo, 193

Referências bibliográficas, 193

14 Fisioterapia, 195

Fisioterapeuta e prontuário, 196

Diretrizes para o registro no prontuário, 197

Redação no prontuário, 198

Estruturação da documentação, 199

Registro do primeiro atendimento, 200

Registro dos atendimentos, 202

Registro de reavaliações, 203

Registro da alta ou interrupção do atendimento, 204

Considerações finais, 204

Resumo, 204

Referências bibliográficas, 205

15 Terapia Ocupacional, 207

Terapia ocupacional e recursos terapêuticos na prática clínica, 209

Registros de terapia ocupacional em prontuários de pacientes, 212

Considerações finais, 218

Resumo, 220

Referências bibliográficas, 220

16 Fonoaudiologia, 223

Questões éticas e legais, 224

Informatização do prontuário e fonoaudiologia, 225

Considerações finais, 227

Resumo, 227

Referências bibliográficas, 228

17  Medicina Baseada em Evidências, 229

Processo da medicina baseada em evidência, 230

Translação do conhecimento, 230

Diminuindo a brecha do conhecimento, 232

Sobrecarga de informação, 233

Prontuário do paciente e prática baseada em evidência, 235

Considerações finais, 237

Resumo, 237

Referências bibliográficas, 237

Leitura recomendada, 237

Parte 5 - Prontuário do Paciente e Pesquisa em Saúde, 239

18 Pesquisa Epidemiológica, 241

Epidemiologia, 245

Prontuário do paciente e pesquisa epidemiológica, 245

Considerações finais, 250

Resumo, 250

Referências bibliográficas, 250

19 Inteligência Epidemiológica, 253

Prontuário  do paciente e inteligência epidemiológica, 254

Inteligência epidemiológica e fontes de informação, 256

Métodos e técnicas, 256

Métodos e técnicas, 258

Estudo de caso, 259

Considerações finais, 263

Resumo, 264

Leitura recomendada, 264

20 Pesquisa Clínica, 265

Planejamento da pesquisa clínica, 267

Divulgação dos resultados da pesquisa, 268

Considerações finais, 268

Resumo, 268

Referências bibliográficas, 269

Parte  6 - Reflexões, 271

21  Sínteses e Questões, 273

Reflexões iniciais, 274

Reflexão sobre suporte informacional e suporte tecnológico, 275

Reflexão sobre o direito à informação em saúde, 282

Reflexão sobre a integralidade da assistência, 286

Reflexão sobre a equipe multiprofissional, 293

Reflexão sobre a pesquisa em saúde, 305

Reflexões finais, 308

Referências bibliográficas, 310