SUMÁRIO

Prefácio, 13

Dedo na ferida - a tragédia do erro médico no cotidiano da mídia

A razão deste livro

Anexo 1 - Carta aos CORENS , 19

Anexo 2 - Formulário: Mini-levantamento sobre erro no trabalho de enfermagem, 31

Aumenta a preocupação com o erro médico/cresce o número de denúncias em todo o mundo, 33

No exterior, 33

No Brasil,  38

Bibliografia sugerida, 43

Hospitais: casas de horror ou caixas-pretas, 45

Algumas das condições que favorecem o erro, 45

Infecção, um dos problemas, 46

Erros em diagnósticos e exames, 48

Histórias escabrosas, 51

Segurança pouca e controle quase inexistente, 53

Falsificações, 55

Troca-troca, desaparecimentos, extravios, 57

Estupros, eutanásia e até homicídios, 59

Bibliografia sugerida, 62

Principais vítimas, 65

Bebês, 65

A cruel seqüência de queimaduras, 65

Mortes duplas e outros descasos, 67

Quem mata bebês?, 70

Mulheres, mães, 72

Ginecologia, 72

Obstetrícia, 73

No exterior, 77

Idosos, 78

O (des)cuidado prestado aos velhos, 78

Bibliografia sugerida, 81

O campo anestésico-cirúrgico, 83   

Anestesias, que riscos podem apresentar?, 83

Os perigos em torno das cirurgias, 86

"Esquecimentos" brasileiros , 89

Alguns "esquecimentos" estrangeiros, 92

Erros de localização cirúrgica, 94

Bibliografia sugerida, 98

Medicamentos, sangue, hemodiálise. Todo cuidado é pouco!, 101

Alguns dos possíveis erros com medicamentos, 101

No exterior, 101

No Brasil, 103

Sangue não compatível ou contaminado, 108

Vítimas de hemodiálises, 110

Casos diversos, 110

Caso Florestan Fernandes, 111

Bibliografia sugerida, 112

Como reagem as vítimas, 115

Medo e dificuldades, 115

Nos limites da paciência, 119

Organizando a luta, 121

Livros, entrevistas, páginas na Internet, 124

Bibliografia sugerida, 128

As múltiplas facetas da reação profissional, 129

As acusações de corporativismo, 129

O CRM pune! , 133

Buscando soluções, 136

Médicos se defendem, 138

Bibliografia sugerida     , 140

Enfim, justiça! Quando se faz, 141

De olho nos profissionais, 141

Responsabilizando os hospitais, 150

Algumas punições fora do Brasil, 154

Bibliografia sugerida, 157

Errologia - mecanismos e prevenção da falha humana

Errologia à vista!!!, 159

Alguns sinônimos e eufemismos, 159

Perigo! Erro!, 159

O erro para se aprender a pensar, 161

Exigências de novo comportamento diante do erro, 163

Crescente conscientização dos custos do erro humano, 163

As lições dos grandes acidentes e dos pequenos enganos, 165

Oito grandes acidentes, 165

Quatro pequenos enganos, 169    

Bibliografia referida, 171

Bibliografia consultada/sugerida, 171

Websites, 172

Principais contribuições teóricas ao estudo do erro humano, 175

Quem estuda o erro?    , 175

Os precursores, 176

James Sully, 176

Meringer, 176

Freud    , 176

James, Münsterberg e Jastrow, 178

Teoria da forma, 178

Bartlett: e os esquemas, 178

As Ciências Naturais, 178

Teoria da concentração da atenção e do "gargalo", 179

Teoria da distribuição da atenção e dos recursos, 179

Teoria do processador de canais múltiplos, 179

Propriedades da memória primária, 179

O conceito de memória de trabalho, 180

As Ciências Cognitivas, 180

Teorias contemporâneas do "schema", 180

Teoria da racionalidade limitada, 182

Rasmussen e o "Automatismos-regras-conhecimentos", 182

O novo cognitivismo, 182

Como definir o erro? , 183

Classificação dos erros, 184   

Formas e tipos de erros, 186

Atos de risco, 190

Deslizes e lapsos,  190

Enganos, 191

Violações, 194

Bibliografia referida, 195

Bibliografia consultada/sugerida, 195

Websites, 197

Revolução do conhecimento, informatização da sociedade e cidadania, 199

Reparando erros, 199

Novas tecnologias e suas implicações no setor saúde , 199

Informatização da sociedade - o poder da Internet , 199

Cidadania: maiores conhecimentos, exercício e exigência dos direitos humanos, 207

Bibliografia referida, 213

Bibliografia consultada/sugerida, 214

Websites, 215

Epidemia de qualidade chega aos hospitais, 217

O hospital mutante, 217

Qualidade é o quê?, 223

Um valor complexo, 223

Um valor relativo, 224

Precisa de colaboração, 225

Assunto de todos, 225

Pode ser medida, 226

Estado de espírito, 228

Da acreditação à qualidade, 229

O modelo anglo-saxão, 229

O modelo ISO 9000, 230

O papel das associações profissionais , 231

Dois exemplos de acreditação médica, 233

Acreditação de enfermagem , 233

Acreditação de hospitais brasileiros, 242

Bibliografia referida, 242

Bibliografia consultada/sugerida, 244

Websites, 247

Como prevenir o erro, 251   

Por detrás da falha, 251

Fatores que alteram o desempenho , 252

Fatores ambientais, 253

Fatores relacionados com a tarefa/atividade, 253

Fatores individuais, 255

Avaliando e reduzindo o risco de errar, 257

Principais métodos de investigação do erro, 258

Analíticos, 259

Qualitativos, 260

Quantitativos, 260

Técnicas de avaliação probabilística do erro , 261

Gerenciando o erro para preveni-lo , 262

Agir sobre o sistema , 263  

Aumentar o potencial de confiabilidade, 264

Estruturas ou auxílios técnicos, 265

Quatro medidas para reduzir o erro, 267

Eliminação das ocasiões de erro, 267

Sistemas inteligentes de ajuda decisória, 268

Auxílio-memória, 269

Formação para prevenir erros, 269

Métodos relativos à prática profissional, 270

Métodos relativos às conseqüências do erro, 271

Métodos relativos às ciências da saúde, 271

Discurso pela qualidade da enfermagem, 271

Bibliografia referida, 275

Bibliografia consultada/sugerida, 277

Websites, 278

Índices

Glossário, 281

Quadros, 288

Siglas, 289