Prontuário médico e consentimento do paciente

Dois instrumentos são fundamentais para assegurar a boa relação entre médico e paciente: o prontuário médico e o termo de consentimento livre e esclarecido do paciente.

O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, prescrições médicas, descrições cirúrgicas, fichas anestésicas, resumo de alta, fichas de atendimento ambulatorial e/ou atendimento de urgência, folhas de observação médica e boletins médicos.

O prontuário deve ser guardado por um período de pelo menos dez anos podendo, no final desse tempo, ser armazenado em qualquer meio que possibilite sua reconstituição. O paciente tem direito de acesso ao prontuário. Sem o consentimento do paciente, o médico não poderá revelar o conteúdo de prontuário ou ficha médica, a não ser por dever legal. Se o pedido for feito pelos familiares, será necessária a autorização expressa do paciente.

No caso de óbito, o laudo deverá revelar o diagnóstico, o procedimento do médico e a causa mortis. Para sua eventual defesa judicial, o médico poderá apresentar o prontuário médico à autoridade competente.

O médico tem o dever de informar ao paciente sobre os riscos do ato médico, dos procedimentos e das conseqüências dos medicamentos que forem prescritos.

O termo de consentimento livre e esclarecido tem como finalidade formalizar ou documentar o médico e o paciente sobre as conseqüências e os riscos do ato médico. Pode ser realizado verbalmente, transcrito no prontuário ou simplificado a termo em um documento.

O termo não pode ser imposto, não exclui nenhuma responsabilidade do médico e não tem valor para evitar possível pedido de indenização futura. Deve ser apresentado em linguagem acessível e simples e, após o entendimento, pode ser assinado pelo paciente e pelo médico, se a opção for pelo documento escrito.

Não existe modelo de termo de consentimento, que deve ser elaborado pelas instituições de saúde, submetido à avaliação da Comissão de Ética Médica e, quando necessário, ao próprio Conselho Regional de Medicina.

No caso de pesquisa clínica, envolvendo medicamento ou tratamento ainda em teste, o consentimento é rigoroso e deve seguir as normas da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Nesse caso, médicos e pacientes devem agir conforme determinação dos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição.